国保 限度額適用認定証について 申請、所得区分など詳しく解説

生活

高額な医療費を抑えたい方へ

国保の限度額適用認定証について下記のような悩みはありませんか?

・そもそも国保の限度額適用認定証って何?メリットは?
・申請方法と必要なものは?
・どんな人が対象なの?
・年齢と所得の区分は?
・入院した時どうなるの?

本記事は、実際に父の申請時に代理人として手続きを行い、制度を十分に理解し、更に、保険専門家である母の監修の下、執筆しました。
本記事では、下記の順で解説します。

限度額適用認定証について

病気や怪我で入院、手術をして高額な医療費がかかる場合には、まず初めに限度額適用認定証を国民健康保険の窓口で申請しましょう!

限度額適用認定証を申請し受け取ることから始める理由として、以下5点があります。

・高額な医療費が決められた限度額に収まり、医療費の節約になるため。
・申請漏れを防ぐため。
・申請の時効切れを防ぐため。(時効:2年間)
・高額な治療費の立て替えが不要で、手元に大金を準備せずに済むため。
・高額療養費の払戻し申請の手間が省け、時間の節約になるため。

突然の病気や怪我で入院、手術をすることになったら、高額な医療費が必要になります。医療費の負担が大きくなった場合に、我々の生活を守るために健康保険には「高額療養費制度」があります。高額療養費制度については以下をご参照下さい。国保 高額療養費制度について 申請方法や限度額など詳しく解説

しかしながら、高額療養費制度を利用した際の医療費の払戻しは、多くの場合、申請が必要であるため、申請できることを知らなかったり、申請することを忘れて放置し、2年間の時効が過ぎてしまうことが少なくありません。

病院では入院する際に必要なものの案内があり、病院側から限度額適用認定証を申請するよう助言されると思います。(私の場合は病院側から案内されました。)

申請後、認定証がもらえたなら、それを病院等の医療機関の窓口で提示することで請求される高額な医療費が決められた限度額に収まります。

認定証提示により窓口で支払う医療費が減るため費用の準備が不要になり、手元にまとまった現金が用意できないという方も大丈夫です。また高額療養費の払戻し申請の手間も省くことができますので時間の節約にもなります。

また、たとえ入院後であったとしても入院した月のうちに認定証を国民健康保険窓口で貰い、病院等の医療機関にて提示することで、その提示した月から医療費を限度額内に抑えることができます。

申請に必要なもの

申請する際には、以下のものが必要ですので国保の窓口に持って行ってください。

  • 限度額認定証の必要な人の国保・保険証
  • 窓口に来た人の印かん(認め印)
  • 世帯主と限度額認定証が必要な人の個人番号カードまたは通知カード
  • 窓口に来た人の身分証明書 (車の運転免許証等(顔写真入)顔写真が無い場合は公的証明書2点)

【見本】申請書
0歳から69歳までの限度額適用・標準負担額減額認定証

【見本】申請書
70歳から74歳までの限度額適用・標準負担額減額認定証

国民健康保険の方の高額療養費について

入院や高額な外来診療を受けられる場合は、事前に「限度額適用認定証」の交付を受けられることをおすすめします。

この認定証を医療機関等に提示すると、窓口での支払い額を、世帯の負担すべき限度額までで止めることができるからです。
さらに、住民税非課税世帯の方は、入院時の食事代も安くなるのでお得です。

認定証の交付対象者

年齢や所得区分によって負担割合が異なりますので、下記をご参照下さい。

①70歳未満の方
国民健康保険税に滞納がある場合は交付してもらえません。但し、特別な事情がある場合は窓口にて相談すると対応してもらえます。

②70歳以上の住民税非課税世帯の方

③ H30年8月からは、現役並み所得者ⅠとⅡの方も「限度額適用認定証」が交付できるようになりました。

なお、交付された後、認定証を使用しなかった場合は払戻しの申請をしなければいけません。
(申請期限は診療月の翌月1日から起算して2年間です。)

 

70歳以上74歳未満の方の場合

所得区分「一般」もしくは所得区分「現役並み所得Ⅲ」の方は認定証の提示は不要です。

【自己負担限度額(月額)】

認定証の名称所得区分負担割合外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
なし現役並み所得者III
(課税所得690万円以上)
3割252,600円+(医療費-842,000円)×1% (4回目以降140,100円)
限度額適用認定証II
(課税所得380万円以上)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%(4回目以降93,000円)
I
(課税所得145万円以上)
80,100円+(医療費-267,000円)×1% (4回目以降44,400円)
なし一般2割57,600円 (4回目以降44,400円)
限度額適用・標準負担額減額認定証低所得II24,600円
低所得I15,000円

国民健康保険加入の方で入院や高額な外来診療を予定している場合には、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を事前に受けた後、医療機関の窓口にて提示してください。

提示することで、病院等の医療機関での出費を自己負担の限度額まで抑えることが可能になります。

ご注意!
保険適用外である入院時の食事代や差額ベッド代等は除外されます。
表中の所得区分について説明します。以下をご参照ください。

現役並み所得者:診療月時点で 70 歳以上の方で3割負担の方(住民税課税所得が 145 万円以上)

低所得Ⅱ
診療月時点での世帯の国保加入者全員(擬主含む)が住民税非課税 

低所得Ⅰ
診療月時点での世帯の国保加入者全員(擬主含む)が住民税非課税で、その世帯の各所得が 必要経費・控除(年金の所得は控徐額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる場合。

多数該当
対象月以前の12ヶ月間(対象月を含む)で、高額療養費支給対象月が4ヶ月以上の場合、 4ヶ月目からは多数該当となりますので上の表の4回目以降の金額が適用されます。

年間上限
8 月から翌年 7 月までの 1 年間の自己負担額の上限です。
※国の制度改正により、平成 30 年 8 月診療分から課税世帯の自己負担限度額が変更となっています。

70歳未満の方の場合

対象となる医療費:全ての医療費(保険診療分のみ)が対象となります。(70歳は含みません)

【自己負担限度額(月額)】

認定証の名称記号所得区分3回目まで4回目以降
限度額適用認定証901万円超の世帯252,600円+(医療費-842,000円)×1%140,100円
600万円超~901万円以下の世帯167,400円+(医療費-558,000円)×1%93,000円
210万円超~600万円以下の世帯80,100円+(医療費-267,000円)×1%44,400円
210万円以下の世帯57,600円44,400円
限度額適用・標準負担額減額認定証住民税非課税世帯35,400円24,600円
上記の用語について解説しますのでご参照ください。

対象となる医療費(70歳未満)
1つの医療機関(入院と通院は別々)ごとに 1 ヶ月で 21,000 円以上の分のみが合算対象となります。また、公費対象者で支払が 21,000 円未満でも保険点数が 7,000 点以上であれば、合算の対象となります。

住民税非課税世帯
診療月時点での世帯の国保加入者全員(擬主含む)が住民税非課税

多数該当
対象月以前の12ヶ月間(対象月を含む)で、高額療養費支給対象月が4ヶ月以上の場合、 4ヶ月目からは多数該当となりますので上の表の4回目以降の金額が適用されます。

70歳以上の方へ
こんな時は払い戻しの可能性がありますので、領収書を持参してください!

☆ 入院で限度額認定証を使って自己負担限度額を支払ったが、同じ月に通院があったり、違う医療機関や薬局にもかかった場合。

☆ 入院で限度額認定証を使って自己負担限度額を支払った月に、同じ世帯で別の国民健康保険に加入している 70歳以上の方も、病院などにかかっている場合。

☆ 外来で複数の医療機関にかかり、負担額の合計が外来のみの限度額を超えた場合。
 該当される場合は、高額療養費として払戻しの可能性があります。領収書(全部)を添えて申請して下さい。
ご 注 意 !
高額療養費の払い戻しには領収書が必要です!領収書は必ず保管され、確定申告 ご予定の方は、提出前に国保窓口までお問い合わせ下さい!

70歳未満の方へ
こんな時は払い戻しの可能性があります(下記は一例です) 

★ 入院で限度額認定証を使って自己負担限度額を支払ったが、月の途中で転院があり、転院先の 病院で 21,000 円以上(医療費のみ)支払った場合。

 ★ 入院で限度額認定証を使って自己負担限度額を支払ったが、同じ月に、通院でも一つの医療機関(処方せんによる薬局での調剤も合算可)で 21,000 円以上(医療費のみ)支払った場合。

 ★ 入院で限度額認定証を使って自己負担限度額を支払ったが、同じ月に、別の70歳未満の国保加入者も、 一つの医療機関(処方せんによる薬局での調剤も合算可)21,000 円以上(医療費のみ)支払った場合。

★ 入院で限度額認定証を使って自己負担限度額を支払ったが、同じ月に、別の70歳以上の国保加入者も、 病気やけがで病院などにかかっている場合。
このような場合は、高額療養費として払戻しの可能性があります。領収書(全部)を添えて申請して下さい。

 上記以外にも払戻しができる場合があります。 「医療費をたくさん払ったので払戻しがあるのでは?」と思われる場合は、保険証と領収書を持参 の上、窓口へお尋ねください。
(払戻しの申請には、印かんと世帯主名義の通帳が必要です。 また、申請期限は診療月の翌月1日から起算して 2 年間です。)

入院時の限度額適用・食事療養標準負担額減額認定証

入院時に自己負担する食事代は1食当たり460円です。※指定難病患者の方、小児慢性特定疾病患者の方は260円
住民税非課税世帯・低所得II・低所得Iの方は限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口に事前提示することで、食事代を減額することができます。

ご注意!
90日を超えた場合は改めて申請が必要になります。

住民税が非課税の方々は、限度額適用認定証または食事療養標準負担額減額認定証を病院の窓口で提示すると、入院した際の食事代が減額されます。

過去12ヶ月間において、91日以上入院している場合は、領収書等の入院日数が確認できるものを持参し、当月中に再度申請することで食事代が更に減額できます。交付するためには申請が必要になります。

なお、減額の適用は申請した翌月の1日からになります。申請した月のうち、90日を超えている日数分の食事代は、食事差額の申請により返金されますので忘れずに申請しましょう。

【見本】限度額適用・標準負担額減額認定証

【見本】限度額適用認定証

最後に

如何でしたでしょうか。
市区町村国民健康保険の限度額適用認定証について、理解していただけたでしょうか。
限度額認定証を申請、使用される場合は本記事を参考にしていただけると幸いです。

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